Esta instancia trata sobre el mal uso accidental del software, pero la causa principal fue un diseño deficiente del software. Es el peor ejemplo que conozco tanto por la cantidad de personas muertas y heridas, como por los intentos de la compañía de aplicar una secuencia de parches de software en lugar de sacar el modelo de producción o instalar un hardware a prueba de fallas.
Entre 1985 y 1988, Therac-25 fue una máquina utilizada para el tratamiento del cáncer mediante radiación. Varios errores de software no deterministas causaron muertes aleatorias de pacientes debido a una sobredosis de radiación masiva cuando se realizaron ciertas combinaciones de entradas de teclado y el tiempo de esas entradas.
El fabricante siguió intentando aplicar correcciones de errores de software a pesar de que realmente no entendían el problema, y las muertes y lesiones continuaron. Finalmente, se instaló el hardware a prueba de fallos necesario y el problema terminó.
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